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中醫臨床處方用藥的思維有4個層次，處於不同的層次會決定治病水平的高低。有些人可能一直處於其中的一個層次，有些人可能會因為知識的增加、經驗的積累而由一個層次向另一個層次發展。關於這4個層次，劉德麟老師曾做過深刻的解讀，我們一起來了解一下吧。 一、死法死用 「死法死用」是指執某種治法或固定處方治某些特定對象的特定病證。 這類中醫通常見於初學者或沒有系統學過中醫的人，或只讀過方書而對醫書涉獵較少之人。 例如，民間常有人憑一個「祖傳秘方」就可「走江湖」，病人之間也常常互相傳抄一些偏方、驗方，這往往屬於專方治專病，用得好有時候也能獲得良效。而初學中醫者喜歡從教科書上或其他醫書上找來偏方一個，在臨床上尋找相應病人，背會了幾個經方方證就來應對臨床複雜性問題，辨證分型論治的教學方法容易誤導初學者「死法死用」，臨床療效顯然難以取得上佳，屬於前人所稱「執方尋病」之弊，容易陷入「讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用」之囧途。 中醫史上有個著名的典故，在宋代葉夢得《避暑錄話》中記載了大文學家蘇軾濫用「聖散子」的後果：「宣和後，此藥盛行於京師，太學諸生信之尤篤，殺人無數。」因為聖散子以溫藥為主治療寒疫自然有效，但因蘇軾之文學政治盛名而將之用之於瘟疫致使殺人無數，正是執死方治活病的典型案例。 ... 二、死法活用 「死法活用」是執某種治法或經典名方/驗方不變，但能靈活配伍加減或靈活選擇適用範圍。 這類中醫通常是既熟知某種治法應用原理又掌握相應方藥變通技巧——如讀過《傷寒雜病論》或其他名家醫書，並在臨床上積累了一定的經驗，能夠以某法某方為基礎隨證加減用藥，或能夠擴大該法該方的適用範圍，療效較第一層次明顯提高。一些中醫常被人稱為「張柴胡」「李桂枝」等即屬此類——以一張小柴胡湯或桂枝湯，隨癥加減，靈活用藥，大大拓寬了該方的臨床應用範圍，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土「小有名氣」。筆者曾偶遇一位民間中醫擅長治療腰腿疼痛，所用只有一張身痛逐瘀湯，隨證化裁，或輔以針灸推拿之類，療效頗好，若遇不能治療者便自稱「我治不了」，如此門診開業多年，養家餬口不成問題。 成方的意義原本在於學習與模仿應用，朱丹溪曾謂：「有方無論無以識病，有論無方何以模仿？」臨證之際在辨證準確之後，通常可以選擇一兩張較為「方證相應」的成方為基礎，然後隨癥加減以完全切合患者的病機，使療效實現最大化。對此，王子接《絳香園古方選注》調：「處方則一成而不易，用法則萬變而不滯……獨於方之有矩，法之有規，猶鮮有旁推交通之者。夫用藥之道，等於用兵……而曰我善為陣、我善為戰，烏合之眾，其不足為節制之師也明矣。然車戰之制，房琯用之而卒以致敗，則神明變化之用，終有未盡也……其間辨五行之生化，察天時之溫嚴，審人事之陰陽虛實，與夫藥性之君臣佐使，無不調而劑焉，所謂運用之妙，存於一心。」 中醫史上，張仲景將小陽旦湯變通為桂枝湯，進而設有臨床隨證加減法近30種，還有李東垣補中益氣湯二十八種加減法，皆可屬於「死法活用」的範例。所以，現代人學經方，應從經方到經方類方從而上升到「死法活用」的層次，如果按一些經方家所說經方只能加不能減，並無道理可言，仲景本人正是通過活潑的加減而使112方變成397法，葉天士更是活用善用。 江蘇有位民間中醫叫薛振聲，針對風寒、痰凝停滯、濕困、水停、血熱、血瘀五類常見病因相互交織、影響和並存的情況，集桂枝湯、枳實薤白桂枝湯、平胃散、五苓散、小柴胡湯等方劑或中藥組合成「全息湯」（柴胡12g，桂枝10g，白芍10g，瓜蔞10g，薤白10g，枳實10g，蒼朮10g，陳皮10g，厚樸10g，白朮10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉12g，生地黃10g，牡丹皮10g，甘草10g，生薑10g，大棗10g），以此為基礎加減法有98種，數十年以之治療各種疑難病證，極少失誤。實則屬於「死法活用」，但此死法卻非一法，而是復法，這猶如古人有五積散、越鞠丸、柴胡桂枝龍牡湯、烏梅丸等皆是復法制方之後，隨證加減變通可以應對多種病證。 ... 三、活法死用 「活法死用」是指在掌握中醫理論和多種不同治法的基礎上靈活應對一定的病證。方法雖活而應用起來是卻有相應的技巧、原則或規範（此處的「死用」實為褒義），這已屬「圓機活法」的水平了。 在張仲景之前的幾千年，中醫已經形成了很多有效驗方，但如何應用這些數千年經得起療效考驗的方藥成為難題。歷史賦予張仲景的機緣是遇到了張伯祖和《湯液經》及其世事人生歷練，而賦予仲景的歷史責任之一就是「博採眾方」，使之推廣應用而濟世活人，把自己在臨床應用過程中積累的成敗得失如實記載下來，而成《傷寒雜病論》一書，《傷寒論》中397法113方，連同《金匱要略》245方，總計只有323張左右的經方，由於其療效可靠、配伍合理、法度嚴明、主治明確、結構規範而為傳世良方。張仲景之於中醫的意義在於能夠執這些有限的經方活用到各種外感內傷急難重危病證過程中，做到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，這正是「活法死用」。完美地把有限的治法方藥應對於無限的臨床複雜多變的各種病證，做到了「死法活用」和「活法死用」的有機結合，故成為後世歷代醫家學習之楷模，堪稱「醫聖」誠不為過。 ... 四、活法活用 「活法活用」是指能從整體、動態的視角面對人體生命健康與疾病狀態，深諳中醫立法制方原理和古今中外各種有效方法，做到天人合一、三因制宜、標本緩急，或治人或治病或治證或治癥或治體質，或一法直指病的，或數法數方臨機應證組合，臨證選法用方用藥能夠「隨機應變」，組成施治的處方雖然只有幾味並不起眼的常見藥物，卻能夠抓住複雜疾病狀態過程中的核心或關鍵所在，把握疾病發展的全局，或步步為營，或攻或守，或攻守兼備，落筆便是名方，出招便能制勝。 「活法活用」可謂是「手中無劍，心中有劍」，其精神體現在《黃帝內經》之中，但後世醫家鮮有能夠踐行，許多名醫往往只是在某些時候或某些方面做到了「活法活用」，相對而言，葉天士可稱「活法活用」的代表性中醫大家。但後人眼中的葉天士，往往容易走向極端，要麼認為葉天士是溫病大家，要麼認為葉天士是雜病大家，要麼認為葉天士是真正的經方大家，要麼認為葉天士用藥小方輕靈為其長——「四兩撥千斤」，要麼認為小方輕靈為其短——「不痛不癢」。世人不知葉天士以高出常人的心智，不僅僅有家傳，更有親拜17位名醫為師的事實，不僅熟諳《黃帝內經》之旨，更精通《傷寒雜病論》，還飽讀前賢歷代中醫各家而能融會貫通。遵王子接謂「蓋醫之精義，皆具於書」，葉天士提出：「蓋病有見證，有變證，有轉證，必當灼其初終轉變，胸有成竹而後施方。」更提出：「自古醫書以備，學者神而明之，臨機應變，治病有餘。」葉天士在病案中能夠常說「用某某法」的原因在於他掌握了古今許多治病妙法，臨證隨機拿來一用而已。可惜後人能夠讀懂葉天士的病案實在是少之又少。人們稱葉天士為「神醫」，並非偶然。

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